Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
En el marco de la llegada de innovación terapéutica, familias de fármacos como los anticuerpos conjugados sumados a otros como la inmunoterapia han logrado mejoras en supervivencia y calidad de vida en cáncer de vejiga, tras décadas sin lograrse avances en esta neoplasia.
Con estas nuevas opciones que han cambiado el pronóstico de muchos casos de la enfermedad y el aumento del conocimiento sobre la biología de la enfermedad, la Dra. Teresa Alonso Gordoa, especialista en Oncología Médica en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, explica en esta entrevista realizada con el apoyo de Astellas, que uno de los grandes focos actuales en investigación pasa por definir el papel de la biopsia líquida para el diagnóstico y seguimiento de esta patología.
¿Cómo diría que ha avanzado el abordaje del cáncer de vejiga en los últimos años?
El abordaje del cáncer de vejiga ha experimentado una transformación muy significativa en los últimos años, pasando de un modelo terapéutico relativamente limitado a una estrategia más personalizada y multidisciplinar en todos los escenarios clínicos, no solo en la enfermedad avanzada. De entre los avances más relevantes, destacaría varios.
Primeramente, la incorporación de la inmunoterapia en fases cada vez más tempranas de la enfermedad con beneficio en diferentes objetivos oncológicos, entre ellos la supervivencia de los pacientes, consolidándose en estrategias perioperatorias. Muy recientemente, la combinación de inmunoterapia con anticuerpos conjugados está ampliando el acceso al tratamiento perioperatorio y mostrando muy buenos datos de eficacia.
En este contexto de enfermedad temprana, tanto la inmunoterapia como las terapias vesicales innovadoras no solo están consiguiendo reducir el riesgo de recidiva tumoral, sino también reducir la necesidad de procedimientos quirúrgicos repetidos y, en determinados casos, evitar o posponer la cistectomía, lo que supone un cambio relevante en los objetivos clínicos.
La inmunoterapia como las terapias vesicales innovadoras no solo están consiguiendo reducir el riesgo de recidiva tumoral, sino también reducir la necesidad de procedimientos quirúrgicos repetidos
En enfermedad avanzada o metastásica, el progreso ha sido especialmente notable. Se han incorporado nuevas líneas de tratamiento con mecanismos de acción distintos, destacando los anticuerpos conjugados, como enfortumab vedotina, que han cambiado el pronóstico de muchos pacientes.
Además, por primera vez en cáncer de vejiga, la caracterización molecular ha permitido identificar subgrupos de pacientes, como aquellos con alteraciones en FGFR2/3, que se benefician de terapias dirigidas específicas y, esperemos que, en un futuro cercano, también con fármacos dirigidos frente a HER2. Todo ello refleja un avance claro hacia una oncología de mayor precisión.
¿Qué importancia tiene hoy en día la detección precoz de este tipo de neoplasias? ¿Tiene margen de mejora o hay retos pendientes al respecto?
La detección precoz del cáncer de vejiga sigue siendo un aspecto absolutamente clave, ya que el estadio en el momento del diagnóstico condiciona de forma decisiva las posibilidades de curación, la intensidad del tratamiento necesario y las secuelas funcionales y de calidad de vida a largo plazo. Diagnosticar la enfermedad en fases iniciales permite, en muchos casos, tratamientos menos agresivos y con mayor probabilidad de control duradero.
Sin embargo, el cáncer de vejiga presenta retos específicos en este ámbito, ya que actualmente no disponemos de un marcador tumoral fiable ni de una estrategia de cribado poblacional establecida. Por este motivo, es fundamental insistir en la importancia de que los pacientes consulten de forma precoz ante síntomas de alarma, especialmente la hematuria, incluso cuando esta sea intermitente o indolora.
Existe un margen de mejora en la organización asistencial, facilitando circuitos de acceso rápido para el diagnóstico y la estadificación, así como en la visibilización de esta enfermedad, que con frecuencia sigue infradiagnosticándose o diagnosticándose con retraso. Para ello, habría que impulsar el apoyo a asociaciones de pacientes como Canves (Alianza por el Cáncer de Vejiga en España).
Es fundamental insistir en la importancia de que los pacientes consulten de forma precoz ante síntomas de alarma
Otro reto relevante es garantizar un acceso equitativo a terapias que han demostrado impacto en supervivencia, como las combinaciones de inmunoterapia y anticuerpos conjugados, así como reforzar el acompañamiento a pacientes y familias a lo largo de todo el proceso asistencial.
¿Cómo ha impactado la mejora del conocimiento sobre la biología molecular de estos tumores en el desarrollo de soluciones para ellos? ¿Qué papel juega actualmente la biopsia líquida, ya sea en ensayos o en la práctica clínica, en la detección y/o seguimiento del cáncer de vejiga?
El avance en el conocimiento de la biología molecular del cáncer de vejiga ha sido determinante para el desarrollo de nuevas soluciones terapéuticas. En los últimos años se ha profundizado en la caracterización genómica y molecular de estos tumores, lo que ha permitido identificar alteraciones accionables, especialmente en la vía del FGFR, abriendo la puerta a tratamientos dirigidos en un subgrupo bien definido de pacientes. Este hecho supone un cambio conceptual importante en una patología históricamente tratada de forma homogénea.
En paralelo, la biopsia líquida ha emergido como una herramienta de enorme interés, especialmente a través de la detección de ADN tumoral circulante. Los datos disponibles indican que la presencia de ctDNA tiene un valor pronóstico relevante, sobre todo en enfermedad localizada, donde puede identificar a pacientes con mayor riesgo de recaída tras un tratamiento con intención curativa, incluso antes de que esta sea detectable por imagen convencional.
La biopsia líquida ha emergido como una herramienta de enorme interés, especialmente a través de la detección de ADN tumoral circulante
Aunque los resultados son muy prometedores y ya existen ensayos clínicos que han explorado estrategias guiadas por ctDNA, por el momento la biopsia líquida no forma parte de la práctica clínica estándar.
Persisten retos relacionados con la estandarización de las técnicas, la interpretación de los resultados y la definición de algoritmos terapéuticos claros en función de estos hallazgos. Aun así, es muy probable que en los próximos años se convierta en una herramienta clave tanto para la detección precoz de recidiva como para la toma de decisiones terapéuticas.
¿Cuáles diría que son las necesidades no cubiertas en esta patología? ¿Qué líneas de investigación hay en marcha para tratar de darles solución?
A pesar de los avances recientes, el cáncer de vejiga sigue presentando importantes necesidades no cubiertas. Una de las principales es mejorar la detección precoz y reducir los retrasos diagnósticos, especialmente en pacientes con síntomas iniciales.
Asimismo, en la enfermedad no músculo-invasiva de alto riesgo, sigue existiendo la necesidad de alternativas eficaces que permitan preservar la vejiga y reducir procedimientos más agresivos.
En la enfermedad músculo-invasiva, uno de los grandes retos es optimizar el tratamiento perioperatorio, identificando qué pacientes se benefician realmente de una intensificación terapéutica y cuáles podrían evitar tratamientos innecesarios, además de la incorporación de estrategias de preservación vesical en combinación o no con tratamientos sistémicos para mejorar los resultados oncológicos.
Una de los principales retos es mejorar la detección precoz y reducir los retrasos diagnósticos, especialmente en pacientes con síntomas iniciales
En enfermedad avanzada, la llegada de nuevos estándares terapéuticos plantea ahora el desafío de definir la mejor secuencia de tratamientos y de superar los mecanismos de resistencia. Las líneas de investigación actuales se centran en el desarrollo de nuevos anticuerpos conjugados, combinaciones racionales con inmunoterapia, terapias dirigidas y, de forma muy relevante, en la integración de biomarcadores como la biopsia líquida para personalizar aún más el tratamiento.
¿Cuáles son los principales proyectos que destacaría dentro de los que hay en curso en la Alianza Multidisciplinar para la Investigación en Tumores Genitourinarios en relación al cáncer de vejiga?
Uno de los ejes fundamentales es seguir profundizando en el papel de la biopsia líquida, tanto en sangre como en orina, para mejorar la toma de decisiones clínicas y la detección precoz de recidiva o progresión. Asimismo, se están desarrollando proyectos que analizan cómo las técnicas de imagen avanzadas pueden complementar la información molecular y clínica en escenarios complejos.
Otro aspecto prioritario es el estudio de estrategias de preservación vesical, así como la mejora en la caracterización clínica y molecular de los tumores de vejiga, incluyendo variantes histológicas menos frecuentes. Finalmente, la identificación y evaluación de nuevas dianas terapéuticas constituye una línea de trabajo clave, con el objetivo de trasladar estos avances a ensayos clínicos académicos y colaborativos.
Uno de los ejes fundamentales es seguir profundizando en el papel de la biopsia líquida, tanto en sangre como en orina, para mejorar la toma de decisiones clínicas y la detección precoz de recidiva o progresión
Usted, personalmente y con el equipo de su hospital, ha participado en varios ensayos clínicos relacionados con cáncer de vejiga como aquellos que incluyen enfortumab vedotina, ¿cómo definiría la evolución que ha experimentado la investigación en esta patología y qué impacto ha tenido la llegada de tratamientos como este, tanto en primera como en segunda línea?
La evolución de la investigación en cáncer de vejiga ha sido extraordinaria en la última década, especialmente si se compara con periodos previos de estancamiento terapéutico. La llegada de los anticuerpos conjugados ha supuesto un cambio radical en la historia natural de la enfermedad avanzada, al ofrecer tasas de respuesta relevantes incluso en pacientes previamente tratados. Estos buenos resultados los empezamos a ver en los primeros pacientes que participaron en los ensayos clínicos y que ya entonces pudieron beneficiarse del tratamiento.
Este impacto no se limita únicamente a la supervivencia, sino que también se traduce en un mejor control de síntomas, sobre todo subrayaría la mejoría del dolor, reducción del tamaño tumoral y mejora de la calidad de vida, aspectos fundamentales en pacientes con enfermedad avanzada.
La llegada de los anticuerpos conjugados ha supuesto un cambio radical en la historia natural de la enfermedad avanzada
La incorporación de este fármaco, tanto en líneas posteriores como, más recientemente, en combinación con inmunoterapia en primera línea, ha redefinido los estándares terapéuticos y ha abierto una nueva etapa en el manejo del cáncer de vejiga.
Con todo lo anterior, ¿cuáles diría que son los desafíos prioritarios en cáncer de vejiga, tanto en términos de investigación como a nivel asistencial?
Entre los desafíos prioritarios destacan, en primer lugar, mejorar la detección precoz y los circuitos asistenciales para garantizar diagnósticos rápidos y tratamientos oportunos. Es esencial consolidar equipos verdaderamente multidisciplinares incorporando de forma estructurada a todas las especialidades clave.
Además, es importante promover colaboraciones entre grupos nacionales e internacionales que quieran impulsar mejoras asistenciales y de investigación en cáncer de vejiga, de la mano de asociaciones de pacientes.
Es esencial consolidar equipos verdaderamente multidisciplinares incorporando de forma estructurada a todas las especialidades clave
Desde el punto de vista científico, uno de los grandes retos es definir el papel definitivo de la biopsia líquida, tanto en sangre como en orina, así como mejorar el abordaje de los subtipos histológicos no uroteliales, tradicionalmente menos estudiados.
A nivel asistencial, sigue siendo prioritario poder disponer de tratamientos innovadores, incluidas combinaciones basadas en inmunoterapia y anticuerpos conjugados, así como de determinaciones moleculares como FGFR, para que nuestros pacientes puedan tratarse con las mejores terapias disponibles a día de hoy.
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