Anuario iSanidad 2025
Dra. Rosa María Martín González, médico de Atención Primaria en el Hospital Universitario Dr. Peset y miembro de los grupos de trabajo de Aparato Locomotor y de Dolor y Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen)
La osteoporosis es una enfermedad silenciosa, pero con un impacto clínico y social enorme, sobre todo cuando aparecen las fracturas por fragilidad. En este sentido, la Dra. Rosa María Martín González, médico de Atención Primaria en el Hospital Universitario Dr. Peset y miembro de los grupos de trabajo de Aparato Locomotor y de Dolor y Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), analiza en esta entrevista con el apoyo de Grunenthal, los retos actuales, poniendo el foco en aspectos clave como la detección precoz y la importancia en la coordinación entre niveles asistenciales, destacando el papel fundamental del manejo desde las consultas de atención primaria.
¿Cómo cree que debe reforzarse, ya sea a nivel formativo o de recursos, la Atención Primaria para mejorar la detección precoz de la osteoporosis?
El refuerzo sería suficiente tan solo con formación continuada de nuestros profesionales, porque las herramientas las tenemos. La osteoporosis es una enfermedad asintomática, en la que el principal objetivo en su manejo es prevenir la aparición de fracturas por fragilidad (producidas por mecanismos de bajo impacto).
Por ello identificar a los sujetos con mayor riesgo es esencial. No existe un cribado poblacional para identificar a los pacientes con osteoporosis, por ello su detección precoz desde las consultas de atención primaria se realiza identificando factores de riesgo que detectamos a través de una buena anamnesis y exploración física y al utilizar herramientas muy accesibles desde nuestras consultas como son: la radiografía (para descartar fracturas asintomáticas sobre todo vertebrales), la densitometría (para medición de la densidad mineral del hueso), el FRAX (cuestionario de predicción de riesgo) y analíticas básicas (para descartar causas secundarias que la puedan producir como alteraciones tiroideas, algunos procesos tumorales, alteraciones de malabsorción, alteraciones renales o hepáticas….), ya que no existe ninguna prueba de laboratorio específica que nos permita hacer el diagnóstico de osteoporosis.
«Hace falta que los médicos de atención primaria estén familiarizados con estos factores de riesgo, que son la punta del iceberg que nos puede hacer sospechar la enfermedad»
Teniendo esto en cuenta, tan solo hace falta que los médicos de atención primaria estén familiarizados con estos factores de riesgo, que son la punta del iceberg que nos puede hacer sospechar la enfermedad. Tenemos que ser capaces de interpretar los resultados, sobre todo de las densitometrías, la radiografía y la herramienta FRAX.
Existen varios factores de riesgo elevado: edad mayor de 65 años en mujeres y 75 en hombres; bajo peso (con un IMC inferior a 20/m2); antecedente personal de fractura por fragilidad; antecedente materno de fractura de fémur; uso de glucocorticoides (superior a 5 mg/día durante más de tres meses) y, por último, más de dos caídas en el último año.
¿Cuáles diría que son hoy en día los principales desafíos que existen desde atención primaria para poder obtener un primer diagnóstico de la osteoporosis y que éste sea lo más precoz posible?
Considero que existen varios desafíos o retos que deben ser superados. Primeramente, la baja sospecha clínica, ya que como he dicho es una enfermedad silenciosa que no causa síntomas, lo que genera una falsa sensación de normalidad, tanto en mujeres posmenopáusicas como en varones mayores.
También, la accesibilidad a la densitometría, sobre todo en algunos centros de salud de ámbito rural. Esto podría en ocasiones limitar la confirmación diagnóstica y retrasar el inicio del tratamiento.
«La accesibilidad a la densitometría, podría en ocasiones limitar la confirmación diagnóstica y retrasar el inicio del tratamiento»
En tercer lugar, el tiempo limitado en nuestras consultas, que pueda hacer no explorar factores de riesgo de forma sistemática, no revisar tratamientos crónicos (con corticoides, por ejemplo) incluso a veces pensar que las fracturas por fragilidad son producidas por traumatismos habituales sin profundizar en el contexto, lo que retrasaría también el diagnóstico.
Por otra parte, la sobrecarga asistencial, que hace que gran parte de la prevención primaria quede relegada frente a problemas más urgentes. Y, para finalizar, la falta de coordinación entre niveles asistenciales, no siempre se comunican bien las fracturas que son atendidas en el hospital (sobre todo en urgencias), por tanto, la prevención secundaria no se articula muchas veces de forma correcta y sistemática hacia AP.
Una vez detectada la patología ¿cómo se coordina la atención primaria con la atención especializada para ofrecer a cada paciente el mejor manejo posible de la enfermedad?
Normalmente la osteoporosis puede ser seguida y tratada en nuestras consultas de manera eficaz, pero en algunos casos como la osteoporosis secundaria (en las que se tenga que tratar la enfermedad de base), fracasos terapéuticos, pacientes que requieran fármacos de uso hospitalario (como los endovenosos-zoledronato), los de prescripción solo autorizada a especialistas (zoledronato y romosozumab), o ante dudas diagnósticas, nos tendremos que apoyar en los especialistas hospitalarios, principalmente en reumatólogos y rehabilitadores.
El contacto con ellos suele realizarse a través de la hoja de interconsulta. En el caso de fracturas agudas osteoporóticas, los pacientes son remitidos al hospital y valorados por los servicios de traumatología.
¿Cómo diría que ha evolucionado el manejo terapéutico de la osteoporosis? ¿Qué importancia tiene la adherencia farmacológica en esta enfermedad y qué se puede hacer desde atención primaria para ayudar al paciente a cumplirla?
En cuanto al manejo terapéutico creo que es el adecuado siempre que el facultativo conozca bien el arsenal terapéutico con el que contamos. Existen multitud de fármacos con distintos mecanismos de acción (antirresortivos y osteoformadores), para poder utilizar según el nivel de riesgo de fractura y el perfil de los pacientes.
«Existen multitud de fármacos con distintos mecanismos de acción (antirresortivos y osteoformadores), para poder utilizar según el nivel de riesgo de fractura y el perfil de los pacientes»
También existen múltiples vías de administración: oral, subcutánea, endovenosa. Así como diferentes pautas de administración: diaria, semanal, mensual, semestral e incluso anual.
Todo esto es extremadamente importante a la hora de facilitar la cumplimentación y la adherencia de los pacientes con su tratamiento. Como he comentado al tratarse de una enfermedad asintomática, si el paciente se encuentra bien muchas veces abandona el tratamiento y este es uno de los grandes problemas; hasta el 50% de los pacientes lo abandona antes del primer año de inicio.
Debemos tener en cuenta que estamos ante una enfermedad crónica (al igual que la hipertensión o la diabetes) por lo que es vital concienciar y explicar de forma sencilla e individualizada a los pacientes sobre la importancia en la continuidad de la toma de los fármacos para no aumentar el riesgo de que se produzcan fracturas. Sería perfecto programar revisiones estructuradas con el médico o enfermería para asegurar esta adherencia.
«Estamos ante una enfermedad crónica por lo que es vital concienciar y explicar a los pacientes sobre la importancia en la continuidad de la toma de los fármacos»
¿Cuáles son las principales comorbilidades de la osteoporosis? ¿Qué consideraciones se han de tener en estos pacientes a la hora de gestionar el tratamiento de esta patología junto al de otras enfermedades asociadas?Voy a hacer referencia al estudio Osteomed, un registro español multicéntrico en el que se definió el perfil clínico de los pacientes con osteoporosis. Alrededor de un tercio de los pacientes (hombres y mujeres) presentaron sobre todo hipertensión (32%) y dislipidemia (28%).
La mayoría de las enfermedades restantes fueron cáncer de mama y problemas endocrino-metabólicos con una relación muy directa con el hueso como: hipotiroidismo, diabetes mellitus, nefrolitiasis e hiperparatiroidismo primario, también se describieron otras enfermedades como la EPOC y en el caso de enfermedades reumatológicas lo más frecuente fue la artritis reumatoide.
A la hora de gestionar los tratamientos es muy importante realizar una evaluación clínica integral del paciente, lo que implica estudiar sistemáticamente su historia clínica. En este sentido, considero fundamental adaptar el fármaco a la función renal y capacidad funcional de cada individuo, corrigiendo si es necesario los niveles de vitamina D y de calcio, controlar interacciones y polifarmacia, así como intentar eliminar fármacos que puedan aumentar el riesgo de caídas (sobre todo benzodiacepinas). Es muy importante no olvidar que se debe coordinar el manejo de la patología entre atención primaria y otras especialidades implicadas en su manejo.
«Es muy importante no olvidar que se debe coordinar el manejo de la patología entre atención primaria y otras especialidades implicadas en su manejo»
Más allá del manejo farmacológico ¿qué importancia tiene la prevención y la promoción de hábitos saludables en esta patología? ¿Qué papel juega la Atención Primaria en su impulso?
Los estilos de vida saludables son fundamentales para la prevención de la enfermedad. Como tratamiento no farmacológico de la osteoporosis debemos incluir medidas que reduzcan los factores de riesgo y de fractura.
Es primordial realizar una dieta equilibrada, que incluya una ingesta adecuada de proteínas (1 g/kilo de peso corporal), calcio (unas 3 raciones de lácteos al día), aumento de consumo de pescados grasos (los que tienen más cantidad de vitamina D), frutas, vegetales y limitar la ingesta de cafeína (3 cafés máximos al día), ejercicio físico regular preferentemente de carga, optimizar el peso corporal, exponerse a la luz del sol (30 minutos al día), evitar el tabaco, limitar el consumo de alcohol (30 g/día máximo) e implementar medidas para la prevención de caídas.
«Desde nuestras consultas y de forma multidisciplinar, debemos promover todos estos hábitos, como parte de un tratamiento integral, que va a ser tan importante como el farmacológico»
Es evidente que desde nuestras consultas y de forma multidisciplinar (médicos y enfermería), debemos promover todos estos hábitos, como parte de un tratamiento integral, que va a ser tan importante como el farmacológico.
Con todo lo anterior, ¿cuáles diría que son las principales asignaturas pendientes en el abordaje de la osteoporosis en la actualidad?
La primera, insistir en hábitos de vida saludables desde nuestras consultas. Es necesario además tomar mayor conciencia de la enfermedad y de sus consecuencias. La aparición de una fractura afectará de forma considerable a la calidad de vida de nuestros pacientes.
El fenómeno de la cascada osteoporótica es una realidad, esto significa que una fractura multiplica el riesgo de sufrir fracturas posteriores. La fractura más precoz es la de radio distal, la más frecuente la vertebral y la más grave la de cadera, que en 1/3 de los casos puede acabar con el fallecimiento de la persona que la sufre.
«Establecer vías de comunicación ágiles y eficaces con el resto de especialistas implicados en su manejo con el fin de mejorar la atención integral de las personas que la padecen»
En todo momento, es preciso recordar tanto los profesionales como los pacientes que estamos ante una patología crónica, que va a necesitar de un tratamiento de por vida. El médico debe saber identificar cuál es el nivel del riesgo (bajo, medio, alto, muy alto) de cada paciente, para así poder prescribir el tratamiento más adecuado, conociendo la importancia de los tratamientos secuenciales, ya que todos los fármacos utilizados en el abordaje de la osteoporosis se pueden utilizar por un tiempo limitado.
También, mejorar la adherencia terapéutica que es subóptima y está condicionada por la percepción social de que la osteoporosis es una patología menor, siendo la baja cumplimentación el motivo principal de los fracasos terapéuticos.
Hay que recordar también que una fractura por fragilidad es un diagnóstico directo de osteoporosis (siempre y cuando se descarten causas secundarias) y en este momento nunca debemos demorar los tratamientos.
Asimismo, es preciso tener en cuenta la importancia de la formación continuada y actualización. Por último, en caso necesario, establecer vías de comunicación ágiles y eficaces con el resto de especialistas implicados en su manejo con el fin de mejorar la atención integral de las personas que la padecen.
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