Jorge Pastor Arrizabalo
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (EAS) han actualizado sus Guías ESC/EAS incorporando las últimas evidencias en cardiología y el manejo del colesterol de nuevos fármacos y biomarcadores. Este documento apuesta por intervenir antes, con mayor intensidad y de forma personalizada.
El Dr. Leopoldo Pérez de Isla, jefe de Sección en el Hospital Clínico San Carlos (Madrid), ha señalado que estas guías «son una herramienta muy orientativa» destacando que «si las sigues, tienes un alto porcentaje de éxito». Aunque ha agregado que «lo importante es la implementación».
«Las guías son una herramienta muy orientativa; si las sigues, tienes un alto porcentaje de éxito», ha señalado el Dr. Leopoldo Pérez de Isla
La actualización introduce un cambio de enfoque. Como ha señalado el Dr. José Luis Zamorano, jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), «no debemos perder tiempo porque a más tiempo de exposición del colesterol LDL en una persona, peor».
Por ello, mientras antes se abordaba el tratamiento con bajas dosis de estatinas y se avanzaba de forma escalonada hasta alcanzar el objetivo, ahora se propone iniciar con tratamientos más potentes desde el principio, especialmente con pacientes de alto riesgo o tras síndrome coronario agudo (SCA). Con esta nueva estrategia se busca reducir de forma rápida y fuerte los niveles de colesterol LDL.
Nuevas herramientas y biomarcadores
Hay que recordar que las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en el mundo, pese a que, según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 80% de los casos son prevenibles. Pero ello requiere un estilo de vida saludable, una detección precoz y un control de los factores de riesgo. En España, además, el 73% de los pacientes con alto riesgo cardiovascular no logra reducir su colesterol LDL.
Este nuevo documento incorpora ahora dos nuevos algoritmos para medir el riesgo cardiovascular con diez años vista: Score2, que se emplea en personas mayores de 70 años sin enfermedad cardiovascular conocida, y Score2-OP, que se usa en personas de entre 70 y 89 años.
El Dr. José Luis Zamorano, jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal, «no debemos perder tiempo porque a más tiempo de exposición del colesterol LDL en una persona, peor»
Con este nuevo modelo, no sólo se evalúa el riesgo de muerte cardiovascular, sino también el de eventos no fatales como infartos de miocardio o ictus. Ambos métodos utilizan el colesterol no-HDL como variable de entrada, en lugar del colesterol total, y están adaptados a datos poblacionales más recientes.
También gana protagonismo la lipoproteína(a), que ahora queda reconocida como causa directa de enfermedad cardiovascular. La guía recomienda medirla al menos una vez en la vida adulta, especialmente en personas con antecedentes familiares o riesgo intermedio. A ello se suma el uso del calcio coronario como herramienta para afinar la estratificación del riesgo en pacientes en personas con riesgo moderado o en umbrales de decisión terapéutica.
Terapia combinada y escala de riesgo
Otra de las novedades es la consolidación de la terapia combinada como tratamiento estándar para el colesterol LDL en pacientes que presentan un riesgo alto o muy alto. Según una simulación con datos del estudio Santorini, 6 de cada 10 pacientes podrían alcanzar sus objetivos de colesterol LDL mediante terapia oral combinada.
Asimismo, en este documento se introduce por primera vez el concepto de «riesgo cardiovascular extremo» referido a pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que siguen presentando eventos pese a tratamiento óptimo o con afectación en varios territorios vasculares. Para este grupo, se fijan como objetivos los niveles de colesterol LDL por debajo de 40 mg/dL, frente al umbral previo de 55 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo.
Hacia una medicina más personalizada
En esta actualización, las terapias personalizadas se posicionan como reemplazo de las terapias escalonadas del tratamiento hipolipemiante. La nueva actualización aboga por planificar el tratamiento desde el inicio para lograr los objetivos de C-LDL lo antes posible.
Además, se recomienda la utilización de fármacos con una demostración de riesgo cardiovascular probado. Al respecto, la guía recomienda las estatinas y la ezetimiba. En combinación fija con ácido bempedoico, un inhibidor de la adenosina trifosfato-citrato liasa (ACL) ofrece reducciones de colesterol LDL de hasta el 38%.
La adherencia es un reto pendiente: hasta el 44% de los pacientes no sigue correctamente su tratamiento, y casi siete de cada diez abandonan la medicación tras un infarto en el primer año.
Por ello, en estas guías se presentan varias ideas para abordar el problema: la simplificación del tratamiento con el uso de combinaciones fijas en un único comprimido, una mayor implicación del paciente y su entorno familiar, la coordinación entre niveles para garantizar un seguimiento continuo y estructurado, involucrar a otros profesionales sanitarios como los farmacéuticos o la mejora de la comunicación entre médicos y pacientes.
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