Juan León García
Los especialistas en medicina familiar y comunitaria piden mensajes «claros y sencillos» que permitan establecer un abordaje integral del paciente con factores de riesgo de fractura por fragilidad. «Las diversas guías de manejo clínico elaboradas por distintas sociedades científicas u organismos relacionados con el metabolismo óseo pueden generar cierta confusión en la práctica clínica», explican los Dres. David de la Rosa Ruiz y Fernando León Vázquez, coordinador e integrante del grupo de trabajo de Enfermedades Reumatológicas y Musculoesqueléticas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
Ambos reclaman que atención primaria actúe como el «eje fundamental del proceso», desde la prevención de la primera fractura como el seguimiento y manejo posteriores. Mientras que otros especialistas «pueden ser fundamentales en determinados momentos de la evolución clínica del paciente o en situaciones de especial complejidad», añaden los autores de un nuevo documento del ciclo APDay 2026.
El Dr. De la Rosa, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Virgen de Begoña (Madrid), y el Dr. León, del Centro de Salud San Juan de la Cruz, en Pozuelo de Alarcón (Madrid), defienden que primaria es el nivel asistencial «con mayor capacidad para realizar un seguimiento longitudinal, preventivo e integral de estos pacientes».
¿Cómo cambia la primera fractura por fragilidad el curso de la enfermedad y qué papel tiene atención primaria en prevenirla? ¿Cómo se debe manejar una vez ha ocurrido esa fractura?
El objetivo es entender la osteoporosis no solo como una alteración densitométrica, sino como una enfermedad relacionada con el riesgo de fractura. De hecho, muchas personas que sufren una fractura por fragilidad ni siquiera presentan un T-score ≤ -2,5, lo que demuestra que la densidad mineral ósea es solo uno de los múltiples factores implicados en el riesgo de fractura.
“Una primera fractura por fragilidad supone un punto de inflexión en la historia natural de la enfermedad”
En este contexto, atención primaria tiene un papel fundamental en la prevención de la primera fractura. Igual que en el riesgo cardiovascular buscamos prevenir un primer infarto o un ictus, en osteoporosis debemos identificar precozmente a las personas con mayor riesgo de fractura por fragilidad para actuar antes de que aparezca el primer evento, que es realmente el que condiciona el impacto clínico, funcional y pronóstico.
Una primera fractura por fragilidad supone un punto de inflexión en la historia natural de la enfermedad. El problema no es únicamente la fractura en sí, sino que incrementa de forma muy importante el riesgo de nuevas fracturas, especialmente durante los primeros 1-2 años posteriores. De hecho, la fractura previa es probablemente el factor de riesgo clínico más potente para sufrir una nueva fractura.
Por ello, una vez ocurre una fractura por fragilidad debemos considerar automáticamente que ese paciente presenta un riesgo elevado de refractura.
Escriben en el documento formativo que la herramienta desarrollada por la OMS, FRAX, infraestima el riesgo de fractura por fragilidad en la población española. ¿A qué se debe esa distorsión? ¿Qué debe hacer el especialista de primaria para evaluar mejor dicho riesgo?
El FRAX debe entenderse como una herramienta de ayuda a la toma de decisiones más que como un instrumento diagnóstico aislado. Forma parte de la valoración integral del paciente con riesgo de fractura y puede orientarnos en la estratificación del riesgo y en la toma de decisiones clínicas. El error sería utilizarlo como única herramienta para decidir.
“Herramientas como FRAX pueden ayudarnos a orientar la toma de decisiones, pero nunca deberían sustituir el juicio clínico”
FRAX permite estimar el riesgo de fractura osteoporótica mayor y de fractura de cadera a 10 años mediante la integración de distintos factores clínicos de riesgo, añadiendo o no el valor de la densitometría ósea.
Sin embargo, en población española parece infraestimar el riesgo real de fractura en determinados perfiles de pacientes. Esto puede deberse a que los modelos poblacionales utilizados para calibrar la herramienta no reflejan completamente las características epidemiológicas y clínicas de nuestra población, así como a que no incluye algunos factores de riesgo relevantes que pueden modificar significativamente el riesgo de fractura, como las caídas recurrentes, la fragilidad, determinadas comorbilidades o algunos tratamientos farmacológicos.
Por ello, el FRAX debe interpretarse siempre en el contexto clínico del paciente. El especialista de atención primaria debe realizar una valoración global e individualizada del riesgo, identificando antecedentes de fractura previa, edad avanzada, riesgo de caídas, tratamiento con glucocorticoides, comorbilidades, bajo peso, tabaquismo, alcohol o situaciones de osteoporosis secundaria.
Volviendo al ejemplo del riesgo cardiovascular, si únicamente utilizáramos calculadoras de riesgo perderíamos uno de los elementos fundamentales de la atención primaria: la valoración global del paciente. Con el riesgo de fractura ocurre algo similar. Herramientas como FRAX pueden ayudarnos a orientar la toma de decisiones, pero nunca deberían sustituir el juicio clínico ni ser el único elemento utilizado para decidir una intervención.
Ante un paciente de alto riesgo, recomiendan iniciar tratamiento farmacológico «independientemente del valor densitométrico». ¿Qué intervención se debe realizar, tanto con medicación como en la parte no farmacológica?
Cuando se trata de un paciente de muy alto riesgo el tratamiento farmacológico debe iniciarse cuanto antes, sin olvidar el no farmacológico.
“Antes de empezar el tratamiento recomendaremos al paciente una revisión por su odontólogo”
La primera opción en atención primaria son los Bisfosfonatos orales de toma semanal (alendronato, risedronato) o mensual (risedronato o ibandronato) y el tratamiento debe mantenerse al menos 3 años y, con frecuencia, hasta 5 años.
Antes de empezar el tratamiento recomendaremos al paciente una revisión por su odontólogo, para realizar los tratamientos dentales precisos antes de empezar el tratamiento farmacológico.
No hay que olvidar suplementar con dosis suficientes de calcio oral (1000-1500 mg diarios, sobre todo si la dieta es deficitaria en lácteos) y vitamina D (1000-2000 unidades diarias). En el caso de vitamina D, si disponemos de una determinación de niveles en sangre, que no es obligatoria, y los niveles son bajos, optaremos por el rango más alto de vitamina D.
El tratamiento no farmacológico, recomendable a todos los pacientes independiente de su riesgo, incluye una dieta rica en verduras y frutas frescas, proteínas a poder ser procedentes de legumbres, huevo y pescado, y lácteos, para mejorar el aporte de calcio. Evitar el tabaco en todas sus formas, alcohol, café en cantidades elevadas y los suplementos proteicos, que no han demostrado utilidad.
El ejercicio físico, tanto aeróbico como de fuerza, mejorará la calidad del hueso. Especial hincapié haremos en el ejercicio de resistencia (fuerza) con pesos y repeticiones adaptadas a las posibilidades del paciente. También es útil ejercicios que mejoren el equilibrio para evitar las caídas.
“Los pacientes de forma autónoma discontinúan denosumab, bien por olvido o bien por descuido, puesto que no les aporta ningún beneficio visible para ellos”
En el caso de denosumab, la evidencia concluye que no se debe suspender nunca sin un sustituto. ¿Se sigue a rajatabla en la práctica clínica? ¿Cuál, o cuáles, serían las alternativas al anticuerpo monoclonal?
En general sí que somos conscientes del riesgo de la suspensión del denosumab y recomendamos un sustituto. Sin embargo, los pacientes de forma autónoma discontinúan el fármaco, bien por olvido o bien por descuido, puesto que no les aporta ningún beneficio visible para ellos. Estos pacientes deben ser identificados para ponerles un sustituto.
Lo ideal es cambiar a un bisfosfonato intravenoso, del tipo del zoledronato anual. Sin embargo, se trata de un medicamento de prescripción y administración hospitalaria. Una alternativa son los bisfosfonatos orales semanales, con menor evidencia científica.
¿Qué importancia tiene en esta afección que el médico de familia la aplique con perspectiva de género? ¿Los tratamientos farmacológicos responden a dicho enfoque?
La perspectiva de género es importante en la fractura por fragilidad ya que es una enfermedad que afecta más a mujeres, que por otro lado están más sensibilizadas frente a este problema. Los tratamientos para la osteoporosis han sido más estudiados en población femenina y es en varones donde disponemos de menos estudios y menor evidencia específica.
Por ejemplo, el alendronato semanal solo tiene indicación en ficha técnica en «osteoporosis postmenopáusica» y, sin embargo, se utiliza habitualmente en ambos sexos en la práctica clínica.
A diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades o procesos clínicos, en osteoporosis la población infrarrepresentada en muchos estudios han sido los varones. Esto puede contribuir a un menor diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis masculina, pese a que los hombres presentan una elevada morbimortalidad tras fracturas como la de cadera.
«A diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades o procesos clínicos, en osteoporosis la población infrarrepresentada en muchos estudios han sido los varones»
En mujeres también resulta importante evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, evitando la solicitud indiscriminada de pruebas diagnósticas a partir de una determinada edad únicamente por considerar la osteoporosis como una enfermedad asociada a la menopausia. Debemos entenderla más bien como un proceso que condiciona un elevado riesgo de fractura cuando confluyen determinados factores de riesgo clínicos.
Por ello, aplicar una perspectiva de género en osteoporosis implica tanto evitar infravalorar el riesgo en varones como evitar la medicalización excesiva en mujeres, realizando siempre una valoración individualizada del riesgo de fractura.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Astellas, Eucerin, Ferrer, Italfarmaco, Lilly, MSD, Nutricia, Organon, Pfizer, Salvat y Zambon.
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