Juan León García
“La hepatitis C es probablemente uno de los mejores ejemplos recientes de lo que puede conseguir un sistema sanitario cuando alinea evidencia científica, decisión política y trabajo clínico coordinado”. Quien realiza esta afirmación es uno de los principales referentes de la hepatología en España, el Dr. Xavier Forns Bernhardt, hepatólogo del Hospital Clínic de Barcelona. Destaca la evolución tan rápida desde el descubrimiento del virus al desarrollo de tratamientos curativos y, hoy, a estar “cerca de su eliminación como problema de salud pública. Eso es extraordinario”, celebra.
El también vicepresidente de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) destaca cómo desde esta sociedad científica han contribuido mediante la elaboración de guías y recomendaciones, además de trasladar el objetivo de la eliminación a la práctica clínica a través de herramientas, como el decálogo hospitalario o los sistemas de certificación, “que facilitan la extensión de buenas prácticas y una mayor homogeneización entre centros”.
En la “recta final” para lograr el objetivo de eliminar el virus de la hepatitis C como un problema de salud pública, el Dr. Forns considera que el papel de los especialistas ahora es “contribuir a mantener el rigor científico, avanzar en equidad territorial y recordar que la eliminación no depende solo de los fármacos, sino también de la organización, el seguimiento y el compromiso conjunto”.
“Queremos que el éxito con la hepatitis C sirva para ordenar mejor otras patologías hepáticas, especialmente la enfermedad hepática metabólica y la enfermedad hepática alcohólica”
¿Se puede afirmar que España está a punto de erradicar la hepatitis C? ¿En cuánto tiempo estima que podría darse esa noticia?
España está muy cerca de eliminar la hepatitis C como problema de salud pública, que es el objetivo que marca la OMS, pero conviene matizar, que “eliminación” no significa desaparición absoluta del virus, sino alcanzar umbrales muy bajos de incidencia y mortalidad. En España, la prevalencia de infección activa por este virus se estimó en el 0,22 % en población adulta (20–80 años) según el estudio de seroprevalencia nacional 2017–2018 del Ministerio de Sanidad, aunque existen ya datos que la reducen a un 0.14%-0.15%. Desde entonces, y gracias al acceso a antivirales de acción directa, más de 172.000 pacientes han sido tratados y el número de personas con infección activa se ha reducido en gran medida.
Sin embargo, el Ministerio de Sanidad estima que unas 13.000 personas permanecen aún sin diagnosticar y suponen el principal reto en esta fase final. Si se mantiene el esfuerzo actual, España está en disposición de alcanzar la eliminación antes de 2030, e incluso en un horizonte más cercano en algunos indicadores. En este último tramo, la clave ya no es solo disponer de un tratamiento, que existe y es altamente eficaz, sino ser capaces de identificar y vincular al sistema sanitario a esas personas que todavía no están diagnosticadas.
Vale la pena remarcar que existen contextos de mayor vulnerabilidad —como el uso de drogas inyectables, determinadas prácticas sexuales o personas en situación de calle— en los que las cifras de infección activa son más elevadas y donde todavía se requiere un esfuerzo adicional para avanzar en la reducción de la prevalencia de la hepatitis C.
“El Ministerio estima que unas 13.000 personas permanecen aún sin diagnosticar y suponen el principal reto en esta fase final”
La estrategia impulsada en 2015, que contemplaba la financiación de antivirales de acción directa, ha demostrado ser un éxito. ¿Qué ha funcionado aquí que quizá no lo ha hecho en otros países?
El Plan Estratégico de 2015 situó la hepatitis C como una prioridad nacional y permitió escalar el tratamiento de forma ordenada, con la plena colaboración de las comunidades autónomas. A esto se suma el acceso a antivirales de acción directa altamente eficaces, que han transformado el abordaje clínico y la circulación del virus. Además, ha sido clave la capacidad de trasladar esa estrategia a la práctica asistencial, con una coordinación real entre hepatología, microbiología, enfermedades infecciosas, atención primaria, farmacia hospitalaria y salud pública.
También ha sido decisivo haber pasado de una lógica de tratamiento “caso a caso” a otra de eliminación poblacional, con recomendaciones concretas sobre cribado por edad, factores de riesgo, búsqueda activa de pacientes ya diagnosticados y estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables.
Sería también muy relevante reconocer el papel que jugaron las asociaciones de pacientes, que, en los momentos más complejos de la implementación de los fármacos, contribuyeron a que las autoridades sanitarias avanzaran en la agilización de la aprobación de los medicamentos.
Con todo, aún hay pacientes vulnerables a los que no alcanza el cribaje. Ellos son ahora el objetivo principal. ¿De qué colectivo/s proceden?
Como he dicho anteriormente, se trata de colectivos con alta prevalencia y escaso contacto con el sistema sanitario: personas que consumen drogas inyectables personas en situación de calle, pacientes alejados de los circuitos asistenciales habituales y determinados entornos donde el seguimiento se pierde con facilidad. A ello se le suma un número importante de personas de mayor edad o diagnosticadas hace años que nunca iniciaron tratamiento o no completaron el circuito asistencial.
“Ha sido decisivo haber pasado de una lógica de tratamiento ‘caso a caso’ a otra de eliminación poblacional”
Además, el diagnóstico en sí supone un desafío añadido, ya que la infección por hepatitis víricas puede permanecer clínicamente silenciosa durante años o incluso décadas. En muchos casos, los síntomas no aparecen hasta fases avanzadas, cuando la enfermedad hepática ya ha progresado, lo que dificulta la identificación precoz si no se aplican estrategias activas de cribado.
Hablan de llegar hasta ellos. ¿Cuál es su estrategia para lograrlo, qué colectivos son los menos permeables? ¿Se marcan plazos?
La estrategia pasa por acercar el diagnóstico y el tratamiento a donde están los pacientes, y no al revés. Esto implica simplificar al máximo los circuitos y, sobre todo, salir del entorno hospitalario cuando es necesario.
Los colectivos menos permeables son aquellos con menor contacto con la atención sanitaria o en situación de mayor vulnerabilidad, lo que hace especialmente relevante el papel de las entidades sociales y los recursos comunitarios para poder llegar a ellos.
En cuanto a los plazos, más que fijar una fecha concreta, el objetivo ahora es intensificar este esfuerzo en los próximos años para no dejar casos sin identificar ni tratar. Sabemos lo que hay que hacer; el reto es aplicarlo de forma sistemática y sostenida hasta llegar a esos últimos pacientes. De hecho, hay muchísimas iniciativas y proyectos en España que han acercado y acercan el diagnóstico y tratamiento de las hepatitis a grupos de riesgo: personas que se inyectan drogas en centros de reducción de daños, personas sintecho, migrantes de zonas de elevada prevalencia, pacientes que consultan en urgencias…
“El diagnóstico en sí supone un desafío añadido, ya que la infección por hepatitis víricas puede permanecer clínicamente silenciosa durante años o incluso décadas”
Destacan cómo detrás de los logros está la coordinación interdisciplinar. ¿Cómo se realiza sobre el terreno? ¿Echa en falta usted alguna especialidad u organización que debiera estar incluida en las conversaciones?
La coordinación interdisciplinar funciona cuando se traduce en protocolos concretos: microbiología que automatiza la confirmación de infección activa, clínicos que reciben alertas claras, atención primaria y urgencias que saben cuándo pedir la prueba, hepatología e infecciosas que simplifican la valoración, farmacia hospitalaria que facilita el acceso, y salud pública que monitoriza resultados. En las hepatitis virales, el modelo más eficaz es el que reduce pasos y evita que el paciente se pierda entre servicios.
En esta fase final, además, es fundamental ir un paso más allá y tender puentes entre las rutas asistenciales clínicas y sociales, que tradicionalmente han funcionado de forma separada. Esto implica reforzar el papel de atención primaria, urgencias, salud mental, adicciones y agentes sociales, que son quienes realmente permiten conectar con las personas a las que todavía no estamos llegando bien.
Sin embargo, en España seguimos con desigualdades territoriales. ¿Cuáles destacan y qué razones cree que hay detrás?
La principal desigualdad ya no está en el acceso al tratamiento, sino en la velocidad y el grado de implantación de las herramientas clave en esta fase final: cribado oportunista, diagnóstico en un solo paso, búsqueda activa de pacientes no diagnosticados o perdidos y modelos de atención más descentralizados. El propio Ministerio reconoce que estamos en una nueva etapa centrada en detección precoz y equidad, lo que implica que aún hay diferencias entre comunidades.
“La principal desigualdad ya no está en el acceso al tratamiento, sino en la velocidad y el grado de implantación de las herramientas clave en esta fase final”
Algunas han ido por delante. Galicia, por ejemplo, ha implantado cribado automatizado por edad integrado en la práctica clínica habitual, lo que facilita identificar casos de forma sistemática. Sin embargo, este tipo de estrategias no se ha extendido con la misma intensidad en todo el país.
En el fondo, no es un problema de conocimiento ni de herramientas, sino de implementación: organización del sistema, integración entre niveles asistenciales y prioridad política. Ahí es donde siguen existiendo las principales desigualdades.
Una vez se alcance la fase final de la estrategia, ¿qué otros objetivos prioritarios se marcan?
El primero será consolidar la eliminación, porque alcanzarla no significa poder bajar la guardia. Habrá que mantener vigilancia epidemiológica, detectar reinfecciones, seguir a los pacientes con daño hepático avanzado, aunque ya estén curados y reforzar prevención en los grupos con mayor riesgo de nuevas transmisiones. La OMS insiste precisamente en que la eliminación se mide por reducción de incidencia y mortalidad, no solo por tratamientos administrados.
El segundo objetivo es aprovechar la experiencia de la hepatitis C para mejorar el abordaje global de la enfermedad hepática. En España desde la AEEH estamos planteando una transición desde un modelo reactivo a otro de prevención y diagnóstico precoz, con protocolos de cribado automatizado y priorización de pacientes con riesgo de enfermedad hepática. En otras palabras: que el éxito con la hepatitis C sirva para ordenar mejor otras patologías hepáticas, especialmente la enfermedad hepática metabólica (conocida también como enfermedad hepática por depósito de grasa) y la enfermedad hepática alcohólica. En estas dos enfermedades es fundamental concienciar a la población de la relevancia de llevar un estilo de vida sano (alimentación, ejercicio físico) y evitar el abuso de alcohol.
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