Anuario iSanidad 2025
Dra. Elia Martínez Moreno, presidenta de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal)
La historia clínica ha sustentado la práctica de la medicina desde Hipócrates a Gregorio Marañón y hasta nuestros días. Sirve para construir el relato que conduce no solo al diagnóstico, sino al abordaje global de las necesidades de nuestros pacientes. No puede ser sustituida por una imagen radiológica ni por un análisis molecular.
Reconozco que desde que tuve la oportunidad de hacer una historia clínica me convertí en una verdadera enamorada de este diálogo entre el médico, el paciente, su enfermedad y su circunstancia, que diría Ortega.
Una buena historia clínica es la que, leída 24 horas después por un médico ajeno al paciente, le puede servir para conocer exactamente el enfoque de su enfermedad o enfermedades y hasta su fisonomía, sus hábitos, sus costumbres y trabajo, como si él mismo la hubiera realizado.
Desde que tuve la oportunidad de hacer una historia clínica me convertí en una verdadera enamorada de este diálogo entre el médico, el paciente, su enfermedad y su «circunstancia»
Y sobre circunstancias venía yo pensando escribir: todo aquello que rodea a una persona al nacer. Incluyendo aquello que no puede controlar. De circunstancias físicas, emocionales, sociales, espirituales, éticas… va llena la historia clínica paliativa, pensaba mientras me encontraba frente a un paciente. Era un hombre joven con antecedentes de VIH y drogadicción, ya rehabilitado. Y ahora, un cáncer en una fase avanzada. Nueva historia clínica.
En la habitación de al lado, una anciana rodeada de excelentes cuidados y del amor de su hija y su nieta. La anciana padece otro tumor pero, sobre todo, una demencia muy avanzada. ¿Hacer o no un procedimiento quirúrgico puede suponer vivir con calidad de vida o sin ella? La señora no puede opinar. Otra historia clínica distinta.
Y así venía pensando sobre estas diferentes historias clínicas: la de medicina interna, la de geriatría, la de oncología y la de cirugía general. Son las historias clínicas de especialidades médicas reconocidas, con elementos comunes y otros propios, específicos. En todas ellas, el profesional se aproxima a la realidad no médica del paciente, no tengo duda.
Pregunta el internista por los antecedentes epidemiológicos: viajes, contactos de riesgo, uso de drogas, contacto con animales… Se aproxima el oncólogo a la historia de tabaquismo, enolismo, quemaduras solares en la infancia o existencia de familiares con cáncer.
El cirujano, por su parte, necesita estimar la complejidad técnica que tantos años ha ido entrenando para asegurar que su procedimiento será factible en la práctica
El geriatra recoge el antecedente de caídas, la posibilidad de llevar a cabo actividades instrumentales, pasa escalas de inestimable utilidad y fotografía muy bien al anciano. El cirujano, por su parte, necesita estimar la complejidad técnica que tantos años ha ido entrenando para asegurar que su procedimiento será factible en la práctica.
¿Y qué pasa con lo técnicamente humano? ¿Hay algo que se pueda considerar solo técnicamente humano? ¿Qué pasa con la circunstancia? ¿Existe una historia clínica en cuidados paliativos? Existe, se lo aseguro, aunque aún no hayamos tenido la capacidad de demostrar que es una especialidad médica que no puede sustituirse por las anteriores ni por ninguna otra.
En cuidados paliativos la enfermedad ya está avanzada, pero los antecedentes nos interesan, porque ayudan al médico a seleccionar tratamientos y a los demás miembros del equipo (el psicólogo, el enfermero o el trabajador social) a trabajar con esa historia, a bucear en la profundidad del paciente y su entorno y, entre todos, crear la red de protección.
En la historia clínica de cuidados paliativos nos importa cómo se encuentra ese ser humano que sufre, quién o quiénes lo cuidan y acompañan en ese sufrimiento, dónde vive, cómo vive, qué temas tiene pendiente cerrar.
¿Le falta un abrazo, una despedida o tiene pendiente pedir un perdón? La historia de valores que importan a la persona en la recta final de su vida es imprescindible para que las decisiones sean las suyas, y no las de la historia clínica de una especialidad médica. Nos importa su legado, destacando su dignidad como ser humano sobre su actual fragilidad.
Y acabo con una invitación a la reflexión. ¿Acaso no es importante la historia clínica en cuidados paliativos? ¿Acaso no es importante crear homogeneidad en la formación de quienes realizan esa historia clínica para garantizar que alcanza sus objetivos?
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