Gema Maldonado Cantero
Hace apenas diez años, cuando un paciente con linfoma B difuso de células grandes (LBDCG) recaía tras el tratamiento, los hematólogos se encontraban con que las únicas opciones disponibles eran la quimioterapia intensiva y el trasplante autólogo de células madre, estrategias a las que finalmente podían acceder un pequeño grupo de pacientes; no eran las indicadas para una población que suele ser de edad avanzada.
La edad mediana de diagnóstico de este tipo de linfoma no Hodgkin está entre los 65 y los 67 años de edad y, aunque en torno al 60% consigue el control de la enfermedad con el primer tratamiento, hay un 40% que recae. «En 2016 no había nada» en segunda línea, recordaba este martes la Dra. Mariana Bastos, coordinadora de la Unidad de Linfomas del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, que ha visto cómo la realidad de estos pacientes «ha cambiado completamente en los últimos 10 años».
Glofitamab se suma al todavía muy reducido grupo de anticuerpos biespecíficos que ya forman parte del arsenal terapéutico en España
La llegada de diferentes estrategias de tratamiento con mecanismos de acción diferentes es el origen de ese cambio. Y entre ellas está la entrada en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud de glofitamab (Columvi), un anticuerpo biespecífico que está disponible desde el pasado uno de abril para dos indicaciones: en combinación con gemcitabina y oxaliplatino (GemOx) en pacientes en recaída o refractarios que no sean candidatos para un trasplante autólogo y como tratamiento en monoterapia de pacientes en recaída o refractarios que hayan recibido dos o más líneas de tratamiento. Cubre así las necesidades médicas «en dos momentos distintos de la enfermedad», ha apuntado la Dra. Mª Luz Amador, directora médica de Roche Farma España durante la presentación del fármaco a los medios.
Glofitamab se suma al todavía muy reducido grupo de anticuerpos biespecíficos que ya forman parte del arsenal terapéutico en España. Este tipo de medicamentos empieza a situarse como una de las claves que están cambiando el tratamiento de algunos cánceres de la sangre. «Es una estrategia muy innovadora y libre de quimioterapia», ha apuntado la Dra. Bastos. De las estrategias que han cambiado el tratamiento de los linfomas, los biespecíficos junto a las terapias CAR-T suponen los «dos grandes grupos de fármacos que se han posicionado en la primera recaída».
Glofitamab es el primer anticuerpo biespecífico en España que puede administrarse en segunda línea
En este caso, glofitamab es el primer anticuerpo biespecífico en España que puede administrarse en segunda línea, lo que supone «una gran noticia para todos los pacientes donde el CAR-T no es una opción», ha señalado la experta en linfomas, quien también ha lamentado que hayan pasado «más de 900 días» desde que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) otorgara su primera autorización condicionada para este fármaco, en 2023.
¿Cómo funcional y qué ha demostrado este fármaco?
Glofitamab se dirige a CD3 en la superficie de las células T y a CD20 en la superficie de las células B. El tratamiento se administra por vía intravenosa con dosis ya establecidas previamente, que no requieren de ningún tipo de preparación en el hospital. El paciente lo recibe durante nueve meses, lo que implica que «dejamos al sistema inmune del paciente que se recupere», ha destacado la Dra. Bastos.
Este biespecífico en combinación con GemOx logró una mediana de supervivencia global de 25,5 meses en comparación con los 12,5 meses del tratamiento del grupo control
En el estudio Starglo, realizado sobre casi 300 pacientes, el 60% de ellos con una primera recaída, este biespecífico en combinación con GemOx logró una mediana de supervivencia global con tres años de seguimiento que alcanzó 25,5 meses, en comparación con los 12,5 meses del tratamiento que recibió el grupo control, rituximab más GemOx. «Es la primera vez que un ensayo clínico se diseña con el objetivo principal de supervivencia global y es positivo», ha destacado la Dra. Bastos.
El tratamiento también mostró un 40% menos de probabilidades de fallecer y la supervivencia libre de progresión alcanzó una mediana de 14,4 meses frente a los 3,3 de rituximab y GemOx. La tasa de pacientes que consiguieron una respuesta completa fue del 58,5%, mientras que en el grupo control se quedó en el 25,3%. «Es clarísimamente superior, más del doble». Al año de iniciar la terapia y una vez ya terminada, puesto que la pauta es de nueve meses, el 80% de los pacientes que tuvieron una respuesta completa la mantenían. Un dato que para la hematóloga «nos habla directamente de la posibilidad de curación».
La segunda indicación autoriza el uso de glofitamab en monoterapia como tratamiento de tercera línea en adelante
En el caso de los pacientes que recibían la combinación en segunda línea, es decir, estaban en su primera recaída, el beneficio fue aún mayor. La mediana de supervivencia no llegó a alcanzarse y la supervivencia libre de progresión fue de 20,4% meses frente a 5,5 del grupo de control. Resultados que para la Dra. Bastos indican que «la mejor forma de usar este tipo de combinaciones es en segunda línea».
Para su indicación en monoterapia como tratamiento de tercera línea en adelante, el anticuerpo se administró a pacientes que mostraron una «enfermedad muy agresiva» y, por tanto, «con peores características y muy pretratados». Muchos de ellos habían recaído tras una CAR-T. Pese a todo, obtuvieron «datos increíblemente positivos». Un 40% de los pacientes consiguieron una respuesta completa y la mitad de ellos la mantenían después de 41 meses de seguimiento.
El síndrome de liberación de citoquinas (SLC), una respuesta inflamatoria sistémica que se considera grave, es uno de los efectos secundarios habituales en este tipo de tratamientos que activan de forma rápida el sistema inmunitario. De los casi 300 pacientes del ensayo Starglo, el 44% desarrolló esta toxicidad, «en la mayoría de los casos fue leve», ha explicado la hematóloga, que ha incidido en la «importancia» de que los hematólogos conozcan este síndrome y cómo abordarlo, ya que «mal manejado, puede ser un problema». Las infecciones son otro de los efecto que hay que tener muy en cuenta a la hora de administrar este tipo de tratamientos.
Datos en vida real que pueden cambiar estrategias
Con las opciones de tratamiento disponibles, incluido el nuevo biespecífico, ¿qué factores determinan una u otra posibilidad ante un paciente en recaída? «Es bastante complejo», admite la Dra. Bastos, que considera muy importante el momento en el que vuelve a aparecer este tipo de linfoma después de un primer tratamiento.
Los resultados de glofitamab sitúa al anticuerpo biespecífico como una posible opción frente al trasplante autólogo
En una recaída muy precoz, antes del año, si el paciente «es joven, sin comorbilidades» y la velocidad que está mostrando la enfermedad permite esperar a todo el proceso que requiere la CAR-T, esta opción «se prioriza». Pero en pacientes que tienen una recaída tardía (aproximadamente un 30%) el tratamiento con glofitamab «es muy recomendable y tiene resultados tan buenos como el trasplante autólogo». Las respuestas completas con la combinación en este grupo de pacientes alcanza el 83%, «datos muy comparables, aunque de forma indirecta con los del trasplante», ha puntualizado la hematóloga.
Esto sitúa al anticuerpo biespecífico como una posible opción frente al trasplante, algo que aún no cuenta con evidencia. La clave la aportarán los datos en vida de real. La compañía está recopilando esa información, sobre todo de países que ya cuentan con una experiencia en su uso, como Alemania, donde glofitamab lleva utilizándose casi tres años. «Nos está ayudando mucho la IA para analizar más rápido esos datos que se recogen», ha apuntado la directora médica de Roche, que no descarta la posibilidad de un estudio en vida real que pueda llegar a demostrar el beneficio del tratamiento frente al trasplante.
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